Patientin nicht richtig aufgeklärt - Kasse muss zahlen

Werden gesetzlich Versicherte unzureichend über die Kosten einer Behandlung aufgeklärt, muss die Kasse diese unter Umständen übernehmen. Das gilt selbst dann, wenn der Patient einen Privatbehandlungsvertrag mit dem Arzt unterzeichnet hat. Das geht aus einer Entscheidung des Hessischen Landessozialgerichts in Darmstadt hervor, auf das die Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im Deutschen Anwaltverein hinweist (Az.: AZ L 8 KR 313/08).

Behandlungsverfahren war keine vertragsärztliche Leistung

In dem Fall war eine Darmkrebspatientin von ihrem Hausarzt in die Uniklinik überwiesen worden. Trotz des Überweisungsscheins musste sie dort ein Formular für private Behandlungen unterschreiben. Der behandelnde Arzt, den die Kassenärztliche Vereinigung für ein Chemo-Embolisation genanntes Verfahren in der palliativen Krebstherapie zugelassen hatte, stellte der Frau die Kosten dafür in Rechnung. Die Kasse lehnte es ab, die Kosten zu übernehmen: Der Arzt hatte die Frau tatsächlich mit einem Chemo-Perfusion genannten Verfahren behandelt, das nicht als vertragsärztliche Leistung anerkannt sei.

Patientin konnte das andere Verfahren nicht erkennen

Die Richter entschieden, dass die Kasse zahlen muss. Der Versicherten sei nicht bewusst gewesen, dass sie sich außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenkassen behandeln lässt. Ihr sei zunächst nicht bekannt gewesen, dass der Arzt eine Chemo-Perfusion anstelle der Chemo-Embolisation durchführt. Auch der für sie wahrnehmbare Behandlungsablauf habe das nicht erkennen lassen.

Keine konkreten Behandlungsmaßnahmen unterzeichnet

Die Vordrucke, die die Patientin unterzeichnen musste, hätten keine konkreten Behandlungsmaßnahmen benannt. Vielmehr habe sie davon ausgehen können, dass damit lediglich die Chefarztleistungen geregelt werden. Das Gericht entschied allerdings auch, dass die Frau ab dem Moment selbst zahlen muss, ab dem sie von der Absage ihrer Kasse zur Kostenübernahme erfahren hatte.

Sozialgericht gibt Kasse recht

In erster Instanz entschied das Sozialgericht Frankfurt zu Gunsten der Kasse. Das Gericht machte geltend, dass die Behandlung, in diesem Falle die Chemo-Perfusion, nicht Gegenstand der Erstattungsmodalitäten nach dem Sozialgesetzbuch V (SGB V) sei. Diese Leistungen, die von den Krankenkassen erstattet werden, werden einzig von Ihnen definiert, und nicht vom behandelten Arzt. Das Gericht wies außerdem darauf hin, dass die Behandlungsmethode auch nicht in der Nachfolgeregelung des Gesetzes enthalten sei und somit keine Kosten erstattet werden könnten.